Rozwój epidemii stawia przed lekarzami wyzwania nie tylko natury medycznej, ale i moralnej. W niektórych krajach mierzą się już z nimi już od dłuższego czasu, wkrótce również nasi lekarze mogą być zmuszeni do podejmowania decyzji, kogo z pacjentów ratować w pierwszej kolejności. Czy poza brzemieniem etycznym, powinni się obawiać także odpowiedzialności prawnej?

Faktem jest, że na taką ewentualność nasze prawo nie jest przygotowane. Odstępstwo od standardów wyznaczonych przez aktualną wiedzę medyczną i ściśle opisanych w obowiązujących aktach prawnych może narazić lekarza na zarzuty.

W dyskusjach na temat czekającej nas być może konieczności selekcji pacjentów często zestawiamy ten dylemat z kwestią antydystanazji, czyli odłączeniem od aparatury podtrzymującej życie. Jednak są to zupełnie różne kwestie. Tu bowiem decydują wyłącznie względy medyczne i jasno sprecyzowane kryteria ustawowe.

Zgodnie z Obwieszczeniem Ministra Zdrowia z 4 grudnia 2019 r. w sprawie sposobu i kryteriów stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu, istnieją̨ granice stosowania dostępnych możliwości ratowania ludzkiego zdrowia i życia. Jedną z nich jest śmierć́ mózgu, czyli śmierć́ człowieka. Na międzynarodowym spotkaniu ekspertów, które odbyło się̨ w Montrealu w 2012r., opracowano uniwersalną definicję śmierci w brzmieniu: „Śmierć́ jest to trwała utrata przytomności oraz trwała utrata wszystkich funkcji pnia mózgu. Może być́ spowodowana trwałym ustaniem kradzenia lub krytycznym uszkodzeniem mózgu. W kontekście stwierdzania śmierci określenie „trwałe” oznacza utratę̨ funkcji, która nie może powrócić́ spontanicznie i nie będzie przywrócona na drodze interwencji.” Śmierć mózgu i odłączenie od aparatury podtrzymującej życie może być stwierdzona po przeanalizowaniu dokumentacji medycznej, wykonaniu dwóch serii badań klinicznych według obowiązującego protokołu oraz, w razie potrzeby, instrumentalnych badań.

Podnoszą się jednak głosy, że w czasie zaostrzenia epidemii nie będzie czasu na skrupulatne trzymanie się procedur przewidzianych przez prawo, co narazi lekarzy na odpowiedzialność cywilną lub karną.

Mogą pojawić się oskarżenia o zbyt pochopne odłączenie pacjenta od respiratora?

Jestem w stanie sobie wyobrazić powództwo o zadośćuczynienie za krzywdę wywołaną śmiercią osoby bliskiej oparte o zarzut braku należytej profesjonalnej staranności w leczeniu polegającym na przedwczesnym odłączeniu od aparatury podtrzymującej życie.

Jak powinien się zachowywać lekarz, żeby się na taki zarzuty nie narazić?

Jeżeli chodzi o odpowiedzialność karną, to lekarzom odpowiadającym z błąd medyczny najczęściej stawiane są zarzuty narażenia na niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, spowodowania takiego uszczerbku lub nieumyślnego spowodowania śmierci, wreszcie nieudzielenia pomocy. W hipotetycznej sytuacji odłączenia jednego pacjenta od aparatury podtrzymującej życie sprzecznie z algorytmem stwierdzania trwałego i nieodwracalnego ustania czynności mózgu, a zatem bez pewności co do faktu śmierci, z powodu konieczności użycia tej aparatury dla ratowania innego pacjenta, w obecnym stanie prawnym nie widzę możliwości wyłączenia odpowiedzialności karnej lekarza. Nie jest możliwe w szczególności powołanie się na konstrukcję stanu wyższej konieczności, bo nie można uznać, że dobro poświęcone (życie i zdrowie odłączonego pacjenta) przedstawia wartość mniejszą niż dobro ratowane (życie i zdrowie kolejnego pacjenta).

Inaczej, gdy z braku czasu faktycznie podejmowane, prawidłowo podjęte działania nie zostaną udokumentowane w sposób przewidziany przepisami. Wówczas zgodny z aktualną wiedzą medyczną, a jedynie nieopisany szczegółowo w dokumentacji medycznej sposób leczenia może być udowodniony z wykorzystaniem innych środków dowodowych. Odpowiedzialność lekarza będzie wyłączona.

Odrębny, jak się wydaje szybko aktualizujący się problem, dotyczy pierwszeństwa do leczenia z użyciem zaawansowanej aparatury medycznej, w tym wentylacji mechanicznej za pomocą respiratora. To opisywana w podręcznikach prawniczych sytuacja tzw. kolizji obowiązków, z których tylko jeden może być́ zrealizowany, a jednocześnie zaniechanie spełnienia drugiego stanowi przestępstwo (z art. 162 k.k. lub inne przestępstwo przeciwko życiu i zdrowiu, w zależności od zaistniałego skutku), jeżeli zobowiązanym do działania jest gwarant, czyli lekarz.

Brzmi to jak sytuacja bez wyjścia.

Poniekąd tak, bo ani SOR, ani OAiIT, ani żaden inny oddział szpitala zakaźnego jednoimiennego nie jest miejscem do rozwiązywania prawnych dylematów. Lekarza nie można stawiać przed koniecznością decydowania, jak spośród kilku chorych w stanie takiego samego zagrożenia życia i zdrowia z powodu infekcji wirusem SARS-Cov-2 ma dokonać wyboru tego pacjenta, któremu pomoże, mając do dyspozycji jeden respirator.

Nie będzie to miejsce ani czas, by ad hoc zastanawiać się nad tym, czyje szanse uratowania są większe, bo taka jest podstawowa reguła medycyny katastrof. Lekarzom trzeba już teraz, zawczasu, dostarczyć procedury na wypadek działania w warunkach silnych emocji i deficytu doświadczenia, wiedzy i sprzętu. Powinniśmy jak najszybciej sięgnąć do doświadczeń tych państw, które już zdążyły wypracować metody działania obowiązujące podczas epidemii, a nie w czasach spokojnego funkcjonowania.

Przyjęte tam procedury są jednak różne i różnie są oceniane. Chyba nie ma jednej recepty. Co zatem z tych doświadczeń przyjąć, a co odrzucić?

Obowiązujące w Wielkiej Brytanii i stale aktualizowane wytyczne „COVID-19 rapid quideline” przewidują szczególny tryb triage’u w oparciu o skalę Clinical Frailty Scale (CFS). Pozwala ona na uproszczoną kategoryzację pacjentów na 9 klas od bardzo sprawnych (CFS = 1) do nieuleczalnie chorych (CFS = 9), co jest pomocne we wstępnym oszacowaniu potencjalnych korzyści z wdrożonej terapii w warunkach szpitalnych. Brytyjski przewodnik zaleca także indywidualizację podejścia do pacjenta, a także konieczność zespołowego podejmowania decyzji.

W tych krajach, w których zespoły specjalistów opracowały podobne wytyczne, m.in. w Hiszpanii, przyjęto fundamentalne założenie: konieczność włączenia pacjenta i jego rodziny w proces decyzyjny, a także respektowania jego woli co do nieprowadzenia uporczywej terapii.

Jest też inny wspólny mianownik: wobec ograniczeń w dostępie do sprzętu medycznego, spośród wielu pacjentów w stanie krytycznym, powinno ratować się tego, który odniesie większe korzyści z terapii.

Włoskie zalecenia etyki klinicznej intensywnej terapii w wyjątkowych warunkach braku równowagi między potrzebami a dostępnymi zasobami także przewidują więc, że pierwszeństwo mają mieć pacjenci z największymi szansami na sukces terapeutyczny, nie tylko w kontekście wieku, ale i „przydatności klinicznej” do intensywnej terapii, np. ciężkości choroby czy obecności chorób współistniejących.

Kryterium „kto pierwszy ten lepszy” nie jest rozstrzygające. Podkreśla się konieczność zespołowego podejmowania decyzji i elastycznego podejścia, w zależności od sytuacji w danym szpitalu. Włosi przewidują też, że może być konieczne ustanowienie limitu wieku dla przyjęcia na intensywną terapię po to, aby móc zarezerwować dostępne zasoby dla pacjentów najmłodszych i z najlepszymi rokowaniami. Lekarze mają możliwość uzyskania wsparcia w procesie decyzyjnym zarówno poprzez tzw. „drugą opinię” lekarską, jak i za pośrednictwem regionalnego centrum koordynacyjnego. Rekomendacje zalecają tworzenie z wyprzedzeniem list pacjentów, którzy zostaną uznani za zasługujących na intensywną opiekę gdy dojdzie do pogorszenia ich stanu klinicznego.

Podobne wytyczne byłyby możliwe do przyjęcia u nas?

Generalne zasady płynące z tych wytycznych nie są sprzeczne z regułami wykonywania zawodu lekarza w Polsce. Art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty stanowi, że obowiązkiem lekarza jest leczenie “dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób”.

W sytuacji medycyny katastrof i stanu pandemii to na środowisku lekarskim ciąży obowiązek zdjęcia z barków lekarza ciężaru samodzielnego podejmowania decyzji trudnych tak etycznie, jak i z medycznego punktu widzenia. Nie dotyczy to jedynie tak ważkiego problemu, jak dostępność respiratorów, ale i bardziej prozaicznych i już przecież aktualnych dylematów dotyczących np. używania środków ochrony osobistej nieposiadających wymaganych atestów czy stosowania w leczeniu leków off-label.

Wytyczne odnośnie sposobu postępowania z chorymi na COVID-19 w warunkach ograniczonej dostępności zasobów, z którymi już przecież zaczynamy mieć do czynienia, powinny więc zostać opracowane przez zespół specjalistów natychmiast.

Z jakimi jeszcze problemami – według pani przewidywań – będą mierzyć się będą lekarze w czasie pandemii?

Z nierozwiązanych czy też źle rozwiązanych w ostatnim czasie problemów wskazać można np. to, że w ustawie o tzw. tarczy antykryzysowej do kategorii spraw pilnych, które mają być rozpoznawane mimo zaprzestania czynności przez sąd powszechny, nie zaliczono spraw o wyrażenie zgody lub zezwolenia przez sąd opiekuńczy na udzielenie świadczenia zdrowotnego z art. 32 ust. 2, 6 i 8 oraz art. 34 ust. 3, 6 i 7 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

red. Agata Szczepańska